京醫保發〔2018〕40號
各區人力資源和社會保障局、經濟技術開發區人事勞動和社會保障局，各定點零售藥店，各定點醫療機構，各用人單位，街道（鎮）社會保障事務所：
為進一步提升基本醫療保險管理服務水平，方便參保人員在北京市基本醫療保險定點零售藥店（以下簡稱“定點藥店”）持北京市社會保障卡（以下簡稱“社保卡”）實時結算外配處方藥品費用，現將有關問題通知如下：
一、參保人員持卡實時結算外配處方藥品費用
（一）定點醫療機構上傳外配處方信息
參保人員持社保卡到定點醫療機構就醫時，定點醫療機構為參保人員提供的外配處方，應有醫師簽名，一式兩份,并加蓋定點醫療機構處方外配專用章。定點醫療機構須將外配處方信息實時上傳到醫療保險信息系統（以下簡稱“醫保系統”）。
（二）定點藥店結算
定點藥店應保持醫保專用網絡暢通，確保參保人員使用社保卡實時結算外配處方藥品費用。
1.參保人員持外配處方到定點藥店購藥時，應主動出示社保卡。
2.醫保專用網絡聯通時，定點藥店須下載定點醫療機構上傳的外配處方信息，核對與外配處方信息一致的，按照外配處方的藥品信息進行配藥，并使用社保卡為參保人員結算藥品費用,墊付應由醫療保險基金支付的費用，其余費用由參保人員現金交納，同時應為參保人員出具收費發票和費用清單(詳見附件1)。下載的電子信息與外配處方不一致的，定點藥店應與定點醫療機構核實外配處方的真實性。
3.定點藥店完成配藥后應留存一份外配處方，存檔備查。定點藥店如不能配齊一張外配處方全部藥品時，應明確告知參保人員，參保人員要求繼續配藥的，定點藥店在配藥后留存外配處方。
（三）費用上傳和申報
定點藥店應設專人負責數據上傳及入庫復核工作，在完成結算后48小時內，通過醫保專用網絡將藥費明細結算數據上傳到醫保系統。
對于入庫成功數據, 定點藥店可打印《北京市醫療保險外配處方購藥費用申報結算明細表》(詳見附件2),加蓋定點藥店收費章(或公章)。自結算之日起7個工作日內須將紙介材料向所屬區醫療保險經辦機構（以下簡稱“經辦機構”）報送，逾期未進行申報的，責任由定點藥店承擔。
（四）費用審核結算支付
1.接收申報材料
經辦機構應設專人接收轄區內定點藥店報送的《北京市基本醫療保險外配處方購藥費用申報結算明細表》（詳見附件2）。經辦機構要核對申報的紙介數據與醫保系統中數據是否一致，不一致的應退回紙介材料。
2.審核藥品費用
經辦機構應設專人負責定點藥店申報費用的初審、復審、外審工作，并根據醫療保險的有關規定進行審核，打印《北京市醫療保險藥店費用審核表》（見附表7、8、9）。對有疑問的藥品費用應與定點藥店及時溝通，不符合規定的予以拒付。需進一步核查的藥品費用先予支付，并派外審人員進行核查，核查后不符合規定的予以追回。
3.結算支付藥品費用
經辦機構應設專人負責定點藥店藥品費用的結算、支付工作，并為定點藥店提供《北京市醫療保險藥店費用結算支付明細表》和《北京市醫療保險藥店費用拒付（追回、補支）明細表》，同時打印《北京市醫療保險藥店費用支付通知單》（詳見附件4），加蓋經辦機構印章后傳遞到社會保險基金管理中心。
二、參保人員手工報銷外配處方藥品費用
（一）參保人員未發社保卡，或已發社保卡丟失（損壞）后申請補（換）社保卡期間，到定點醫療機構就醫后，定點醫療機構為參保人員提供的外配處方，應有醫師簽名，一式兩份,并加蓋定點醫療機構處方外配專用章。參保人員持外配處方到定點藥店購藥時，定點藥店按照外配處方的藥品信息配藥后，發生的藥品費用由參保人員與定點藥店全額現金結算,并為參保人員出具收費發票和藥品明細單。
（二）外配處方信息下載不成功時，發生的藥品費用由參保人員與定點藥店全額現金結算。定點藥店按照外配處方的藥品信息配藥后，在兩份外配處方上均注明“外配處方信息下載不成功”字樣，加蓋定點藥店收費章(或公章)，并為參保人員出具收費發票和藥品明細單。
（三）定點藥店全額現金結算藥費后應留存一份外配處方，存檔備查。定點藥店如不能配齊一張外配處方全部藥品時，應明確告知參保人員，參保人員要求繼續配藥的，定點藥店在配藥后留存外配處方。
（四）參保人員持外配處方到定點藥店購買藥品的全額結算費用，符合醫療保險有關規定的，由參保人員持相關單據報送單位或社會保障事務所（以下簡稱“社保所”），單位或社保所匯總后（詳見附件3）向區醫保經辦機構按照相關業務流程進行申報。
三、本通知其他未盡事宜，參照北京市基本醫療保險有關規定執行。
四、本通知自2018年7月23日起執行。
附件：
1.定點藥店對持社保卡結算外配處方費用的參保人員提供的材料
2.定點藥店向經辦機構申報外配處方費用時提供的材料
3.用人單位或社保所向經辦機構申報外配處方費用時提供的材料
4.經辦機構審核結算外配處方費用后提供的材料
北京市醫療保險事務管理中心
2018年7月17日
