国家中医药服务出口基地申报表

单位名称（盖章）：___________________

申 报 日 期：___________________

二〇二一年 月

填写说明

一、申报表内容逐项填写，内容要真实，表达要明确。

二、申报表要加盖申报单位和推荐部门公章。

三、申报表第三、四项内容可另外附页。

四、申报表中各项内容以Word文档格式填写，小四号仿宋体，单倍行距。

一、申报机构基本情况
机构名称
服务模式(可多选)	☐跨境支付 境外消费 ☐商业存在 ☐自然人移动
主营范围、提供方式及主要国家(地区)
单位基本情况	名 称
单位所在地	省(自治区、直辖市) 市(州、盟、区)
通讯地址
邮编
法人姓名
电话
单位性质	☐医疗机构 ☐大专院校

☐科研机构 ☐国有企业

☐民营企业 ☐其他:	组织机构代码
注册资金(万元)
职工人数
上级行政主管部门
企业(机构)负责人	姓名
职务
所在单位
联系电话
电子邮箱
二、前期基础（近3年中医药服务贸易及海外机构、人员情况）
（一）中医药服务贸易开展情况。
服务项目	提供形式	服务量及服务金额(人民币)
2018年	2019年	2020年
医疗保健服务	在境内外为境外患者提供医疗保健服务	线上	人次

万元	人次

万元	人次

万元
线下	人次

万元	人次

万元	人次

万元
教育培训服务	在境内外为境外留学生提供学历教育或短期培训	线上	人次

万元	人次

万元	人次

万元
线下	人次

万元	人次

万元	人次

万元
文化类	中医药外文出版物销售等文化类服务	线上	人次

万元	人次

万元	人次

万元
线下	人次

万元	人次

万元	人次

万元
其它类	其它与中医药有关的服务贸易,请明确服务内容	线上	人次

万元	人次

万元	人次

万元
线下	人次

万元	人次

万元	人次

万元
（二）海外机构、人员情况。
类型	总量
海外设点	□医疗保健机构，____个

□教育培训机构，____个

□药品研发或生产机构，____个

□文化宣传机构，____个
海外派员	□医疗保健机构，____人次

□教育培训机构，____人次

□药品研发或生产机构，____人次

□文化宣传机构，____人次
三、基本情况(服务贸易发展特色、内部制度建设、线上线下基础设施、人员配置、国际交流合作、对外签定协议或合同、国际注册和保险认证等方面的情况)
四、基地建设目标、主要任务和保障措施
五、地方部门意见

省级商务主管部门意见:

（公章）

负责人（签字）：

年 月 日

省级中医药主管部门意见:

（公章）

负责人（签字）：

年 月 日